请
人
姓
名
性别
出生年月
（贴
2
寸免冠
正面彩色近照）
执业证
编
号
注册有效期
年
月
日至
年
月
日
联系电话
原注册类别
申请注册
类
别
（选一项）
1
煤矿安全□
2
非煤矿矿山安全□
3
建筑施工安全□
4
危险物品安全（危险化学品□
烟花爆竹□
民用爆破器材□）
5
其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、
电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
身份证件
名
称
身份证件
号
码
现
聘
用
单
位
名
称
单位属性
代
码
通讯地址
邮政编码
联系部门
联系电话
传
真
原
聘
用
单
位
名
称
单位属性
代
码
通讯地址
邮政编码
联系部门
联系电话
传
真
本人签名：
年
月
日
聘
用
单
位
意
见
负责人（签名）
：
（单位公章）
年
月
日
原聘
用单
位所
在省
级、
部门
注册
机构
意见
经办人：
（公章）
年
月
日
现聘
用单
位所
在省
级、
部门
注册
机构
意见
经办人：
（公章）
年
月
日
国家
注册
机构
意见
经办人：
（公章）
年
月
日
注：
1
申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2
单位属性代码：
A
—中央企业（
A1
—煤矿类，
A2
—非煤矿矿山类，
A3
—建筑施工类，
A4
—危险物品类，
A5
—其他类）
；
B
—地方企业（
B1
—煤矿类，
B2
—非煤矿矿山类，
B3
—建筑施工类，
B4
—危险物品类，
B5
—其他类）
；
C
—中介机构；
D
—科研院校；
E
—其他。
