性别

 

 

出生年月

 

 

(贴

2

寸免冠

 

正面彩色近照)

 

执业证

 

 

 

 

注册有效期

 

 

 

日至

 

 

 

 

联系电话

 

 

Email 

 

原注册类别

 

 

申请注册

 

 

 

(选一项)

 

1

煤矿安全□

 2

非煤矿矿山安全□

 3

建筑施工安全□

 

4

危险物品安全(危险化学品□

 

烟花爆竹□

 

民用爆破器材□)

 

5

其他安全(交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、

 

电信□、消防□、农业□、林业□、其他□)

 

身份证件

 

 

 

 

身份证件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位属性

 

 

 

 

通讯地址

 

 

邮政编码

 

 

联系部门

 

 

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位属性

 

 

 

 

通讯地址

 

 

邮政编码

 

 

联系部门

 

 

联系电话

 

 

 

 

 

本人签名:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

负责人(签名)

 

(单位公章)

 

 

 

 

原聘

 

用单

 

位所

 

在省

级、

 

部门

 

注册

 

机构

 

意见

 

 

 

 

 

经办人:

 

(公章)

 

 

 

 

现聘

 

用单

 

位所

 

在省

级、

 

部门

 

注册

 

机构

 

意见

 

 

 

 

经办人:

 

(公章)

 

 

 

 

国家

 

注册

 

机构

 

意见

 

 

 

 

经办人:

 

(公章)

 

 

 

 

注:

1

申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外,其余打印;

 

2

单位属性代码:

 

A

—中央企业(

A1

—煤矿类,

A2

—非煤矿矿山类,

A3

—建筑施工类,

A4

—危险物品类,

A5

—其他类)

 

B

—地方企业(

B1

—煤矿类,

B2

—非煤矿矿山类,

B3

—建筑施工类,

B4

—危险物品类,

B5

—其他类)

 

C

—中介机构;

D

—科研院校;

E

—其他。